앞으로는 건강보험 적용기준이 더 강화되는데요. 보건복지부 발표에 따르면 병원의 무분별한 검사로 인한 건강보험 재정 누수를 막고 외래진료를 남용하는 사례들을 개선하고 재정 건전성을 확보하기 위함입니다. 개인 부담이 늘어나는 만큼 반가운 소식은 아니지만 바뀐 내용에 대해 알아보겠습니다.
건강보험 적용기준 강화내용
뇌 MRIㆍ초음파 급여 적용 기준 강화
- 검사 후 신경학적 이상 소견이 있을 때 급여항목이 인정되며 3번 촬영 2번 촬영으로 검토 중입니다.
- 초음파 촬영은 하루에 여러 부위를 촬영할 때 최대 신청가능 개수를 제안하는 기준을 마련할 예정입니다.
외래의료 본인부담률 차등제(중증질환 예외)
- 연간 365회 초과 외래이용에 대해 본인부담률 현재 20%에서 90% 적용 검통 중입니다.
- 의료 이용 모니터링을 통해 과다의료이용자 등록, 일일 과다이용자 대상 집중상담 강화 예정
산정특례제도, 적용기준 강화
산정특례제도는 중증ㆍ희귀 질환 진료 시 낮은 건보 본인 부담률을 적용하는 제도입니다.
- 산정특례 적용 중증질환의 합병증 범위에서 특례질환과 관련 없는 디스크 등은 산정특례 적용에서 제외됩니다.
<산정특례제도 현황 및 개선 비교표>
| 구분 | 질환종류 | 산정특례 적용 여부 | |
| 현행 | 개선 | ||
| 산정특례 질환 | 암, 희귀, 난치성 질환 등(예:중증 아토피) | 적용 | 적용 |
| 합병증 | 특례 질환과 관련성 있는 질환(예:가려움,발진) | 적용 | 적용 |
| 특례질환과 관련성 없는 질환(예:디스크) | 적용 | 적용 제외 | |
건강보험-실손보험 개선 추진
- 실손보험 상품의 보장 수준 적정화, 비급여 지급기준 마련 등 개편과 관련해 복지부와 금융위 협업을 추진합니다.
- 도수치료 등 중점 관리 비급여 항목을 대상으로 심평원 홈페이지에 비급여 가격 정보 공개를 강화합니다.
고소득 장기체납자 특별관리
- 신용정보원에서 제공하는 1년 이상 체납자 대상을 사업자 → 지역가입자 체납자까지 확대합니다.
- 6개월 이하 체납 사업장이 납부 약속을 미이행하면 강제징수, 유형별 징수 전략 추진합니다.
소득상위계층 30%에 대해 본인부담 상한액 늘리고 실손보험금 이중수령방지
<소득구간별 본인부담 상한액>
| 소득분위 | 1분위 | 2분위 | 3분위 | 4분위 | 5분위 | 6분위 | 7분위 | 8분위 | 9분위 | 10분위 | |
| 구간 | 1구간 | 2구간 | 3구간 | 4구간 | 5구간 | 6구간 | 7구간 | ||||
| 소득수준 | 하위 50% | 상위 50% | |||||||||
| 상한액 (만원) |
기본 | 83 | 103 | 155 | 289 | 360 | 433 | 598 | |||
| 요양병원 120일 초과입원 |
128 | 160 | 217 | ||||||||
| 개선안 (예시) |
기본 | 현행과 동일 (물가상승률 반영) |
현행과 동일 | 414 | 497 | 780 | |||||
| 요양병원 120일 초과입원 |
375 | 538 | 646 | 1,014 | |||||||
약품비, 요양병원, 비급여, 부당청구등 관리강화
- 입원 필요성이 낮은 환자의 요양병원 장기입원 방지를 위해 의료적 평가 기준 강화 퇴원 환자의 원활한 지역사회 복귀 지원을 위해 대상자 기준 완화(입원 후 120일에서 90일 경과)
외국인 피부양자 자격요건 강화
- 외국인 피부양자 자격요건에 의료목적을 가지고 국내에 입국하고 건강보험 무임승차를 방지하기 위해 지역가입자와 같이 6개월 체류 후 건보를 적용합니다. (배우자나 미성년 자녀는 현행법 유지)
해외 영주권자 자격관리 강화
- 출국 후 5년 경과, 국내 체류 기간 10개월 미만인 국외 영주권자는 입국 후 6개월 뒤부터 건보 적용합니다.
- 해외유학생, 주재원 등 비영주권자는 현재와 같이 입국 즉시 건강보험 이용 가능하도록 예외 규정 마련
본인부담률 악용 사례
건강보험료 본인부담률 일부 90%까지 올리는 가장 큰 이유가 악용 사례가 꾸준히 증가하고 있기 때문이라고 하는데요. 건강보험료 적용 사례를 살펴보면 통증 치료 목적으로 한 해에 외래 진료를 2,000회 넘게 받은 경우도 있다고 합니다. 건강보험료가 적용되면 20%만 본인이 내면 되니 개인이 가입한 보험을 추가로 적용하면 무료로 의료 서비스를 제공받을 수 있기 때문입니다. 그래서 매일 1회 이상 외래진료를 받은 환자를 대상으로 본인부담률이 90%까지 높아지는 변경안을 적용할 예정이며 본인부담률 적용은 일부 환자의 경우 불가 피한 경우가 있을 수 있기 때문에 예외 기준도 마련할 예정이라고 합니다. 건강보험 적용 기준 강화로 인하여 좋아진 것도 있지만 안 좋은 점도 있는 만큼 알고 있어야 하겠습니다.